Investigaciones

Políticas públicas y salud
Eduardo Amadeo

Si uno hace una foto de lo que pasa en el sector salud encuentra, al igual que en el sector social, una mezcla de filminas que dan imágenes complejas. Por un lado es cierto que ha venido aumentando de manera sostenida el gasto público consolidado en el sector socia y, sin ninguna duda, en el sector salud también. Hay indicadores que muestran que Argentina no tiene un problema estructural de infraestructura o de recursos humanos si uno consulta las estadísticas del Banco Mundial y hace comparaciones acerca de la cantidad de habitantes por cama, médicos por habitantes, etc. Hay una estadística muy interesante que dice que el 70% de la población argentina vive a menos de 10 cuadras de un centro de salud, los niveles de cobertura de las carencias o de las necesidades sociales más elementales, como los niveles de vacunación, los cuidados prenatales, etc. muestran que desde el punto de vista estructural, esto es en las cifras en general, Argentina no es un país que tiene un problema de infraestructura, material o humana, que implique restricciones estructurales para desarrollar un sistema, por el contrario.

Sin embargo a medida que uno comienza a hincar el diente en las cifras lo que uno encuentra son problemas graves ante todo desde el punto de vista de la equidad territorial y de la equidad medida por los niveles de ingreso o de acceso de los distintos niveles de ingreso al sistema de salud y a sus resultados. Tenemos una relación de 9 médicos por 1000 habitantes en la Capital Federal, 1 por 1000 habitantes en Formosa. El 97% de la población argentina tiene cuidado prenatal, sin embargo cuando uno analiza la calidad del cuidado prenatal en términos de la frecuencia de las visitas y la estructura de los programas el 33% de los pobres tienen un cuidado prenatal inadecuado según los stándares internacionales, para no medir los indicadores más conocidos como la mortalidad infantil, la mortalidad evitable, etc. También hay una fuerte asociación entre problemas de salud y carencia de infraestructura social asociados a la pobreza en temas como el acceso al agua, cloacas, calidad de la vivienda. Acercándome al punto en que me quiero concentrar, creo que estos son los problemas macro más importantes, la fuerte asociación que hay en los problemas que tiene el sistema en términos de equidad.

Debe señalarse también que los sistemas sociales, tanto en Argentina como en el mundo, exigen repensar los modos de prestación y esto se relaciona con la explosión, no sólo del desempleo sino más precisamente de la carencia de un empleo estable y bien remunerado. En todo el mundo hay una preocupación muy grave con respecto a la carencia de empleo y la estabilidad en el acceso al empleo con sus naturales consecuencias en términos de demanda sobre el sistema público, o sea tanto el sistema público de prestaciones básicas como de previsión social y el segundo problema es el envejecimiento de la sociedad. Estos dos temas se suman a los problemas ya existentes para el acceso de los pobres a las prestaciones, y presionan sobre la disponibilidad de los recursos desde los diversos territorios a los distintos beneficios del sistemas de salud-

El problema de salud, como el de todas las inversiones sociales, es un problema de eficiencia sistémica. Hay una fuerte interrelación, y esto es casi una obviedad, entre el resultado final sobre la calidad de vida, el bienestar y la felicidad de los habitantes de todos los componentes del gasto social en general. Acabo de mencionar el tema de la relación entre salud, agua y cloacas, pero también entre salud y educación, entre salud y vivienda, entre salud y prestaciones previsionales. Es central poder entender el tema de eficiencia sistémica, si nos concentramos puramente en el tema de salud estamos dejando de lado una cuestión que desde la perspectiva de las políticas públicas resulta fundamental entender. En Argentina tenemos un muy complejo sistema de decisiones y mecanismos de financiamiento que produce una matriz de difícil resolución técnica y de mucho más compleja resolución política. Si yo tengo una matriz donde hay vivienda, infraestructura social, educación, salud, nutrición, además tengo nación, provincia y municipio como fuentes de decisión, y les sumo otra dimensión donde tengo los sistemas de financiamiento de todas estas área, a la que se le agrega otra dimensión, la de lo privado y de lo público, entonces tengo un problema sistémico de extremada complejidad para resolver y que en mi experiencia es el determinante fundamental de los problemas de eficiencia y equidad en las prestaciones sociales en Argentina.

Entonces esta multidimensionalidad de las políticas sociales es un tema bien complejo.
En este sentido creo que la descentralización fue, desde algún punto de vista, una decisión revolucionaria, en el caso de educación pedida desde la profundidad de los siglos por las provincias, pero además con un beneficio muy fuerte que es poner las políticas al beneficio de la gente y esto debería mejorar la eficiencia. Pero al mismo tiempo generó uno de los problemas que estamos teniendo ahora: la desaparición o la disminución de la capacidad del estado federal para actuar como compensador. Tenemos provincias cada vez más ricas, un Estado cada vez más pobre y en el conjunto una multidimensionalidad, como la que mencionaba recién, que hace difícil corregir los problemas de equidad y eficiencia. A esto se agrega que el Estado no sólo no puede operar porque no tiene recursos sino que también tiene problemas de poder político. Uno de ellos son las dificultades para inducir o aprovechar las ventajas de las economía de escala que nace de la regionalización de la salud. A mi me tocó administrar un programa federal destinado a los beneficiarios de pensiones no contributivas, que no era poca plata, 100 millones de pesos por año para atender a una población 600.000 beneficiarios y era un programa de cabeza para poder intentar desarrollar sistemas de regionalización de prestaciones pero realmente fracasamos absolutamente, teníamos plata pero no teníamos el poder político, es muy complejo intentar un ordenamiento en la utilización de recursos. Falta poder para buscar elementos de consenso que tiendan a la mejor utilización de los recursos.
Quisiera hacer dos comentarios finales, uno sobre la equidad y otro sobre el tema del financiamiento a la oferta y financiamiento a la demanda. Creo que a veces nos falta mirar las cifras del gasto público y del gasto privado con una frescura intelectual que no se corresponda con las preocupaciones ideológicas, intelectuales o las opciones que hemos tomado. Y esto tiene que ver con la equidad en el gasto, la libertad que tenemos para mirar el tema de la equidad en el gasto. Les doy dos ejemplos, con los cuales soy consciente que junto muy pocos votos. Yo creo, y es una de las cosas que más angustia cuando uno trabaja con la pobreza, que los pobres no tienen voz, o sea, salvo que se armen estructuras políticas muy fuertes, los pobres generalmente tienen mucho menos voz que aquellos que tienen acceso a los medios de comunicación en los medios urbanos. Un ejemplo muy claro de esto es la inversión en la enfermedad de Chagas versus la inversión en Sida. No hay ningún criterio social ni humano que autorice a entender por qué se invierten 60 millones de dólares en programas de Sida y tan poco en Chagas. Una razón puede ser porque los pobres no tienen voz. Si nosotros no miramos el presupuesto público y no tomamos decisiones sacándonos de encima este tipo de presiones corporativas, no hablemos entonces de la necesidad de nuestro compromiso con los pobres. Lo mismo pasa con el tema de la asignación de recursos entre la educación primaria y la universidad.

Pongo estos ejemplo pensando en cuestión de eficiencia y de equidad porque creo que tenemos que repensar el gasto público con este tipo de visión.

Un tema sobre el cual tenemos que tener la cabeza fresca es el del financiamiento a través de la oferta o de la demanda. Este tema se ha abierto en educación que es un área que tiene muchas ventajas en términos de globalidad y nacionalización de las ideas. Distinto es el tema en salud porque en salud hay mucho más capacidad de los beneficiarios de poder elegir, se ha avanzado mucho en la libertad de elección, aunque hay ciertas restricciones estructurales, los pobres por definición tienen menos capacidad de elección porque tienen menos herramientas para organizarse, para expresarse y para saber y en la medida en que haya más horizontalidad en el conocimiento habrá más capacidad de elegir. En el tema de la educación el caso es clarísimo, mientras siga funcionando un sistema definido por comportamientos y compartimentos corporativos la víctima es el alumno, entonces mientras la discusión se plantee en término de la corporación de los docentes, la corporación de los gobernadores que reciben el dinero y no lo quieren repartir y los padres de los alumnos que no puedan establecer su demanda, el sistema seguirá teniendo las ineficiencias que tiene. No lo tengo claro en el tema de salud pero en esta discusión de lo público y lo privado hay que romper el pensamiento desde la ideología e intentar entender el tema en términos de eficiencia y equidad.

El último punto que quiero destacar es que en Argentina existe un fabulosa subutilización de la energía social. Esto es de la posibilidad de interactuar con la gente, con las organizaciones de la comunidad, con la participación comunitaria, con la importancia que tiene el componente educativo en las políticas preventivas, desde el reconocimiento, el respeto y el cuidado del propio cuerpo, desde la relación con los padres, etc. Creo que todavía tenemos mucho camino para trabajar en términos de la utilización de la energía social como un instrumento de prevención y de mejora en este marco de eficiencia sistémica del cual yo hablaba antes. Es necesario discutir formalmente qué experiencias hay en términos de utilización de la energía social y cómo la gente organizada puede ser un instrumento tan efectivo de las políticas públicas, por muchas razones, una de ellas es porque cuando uno abre el juego y arma sistemas de participación la gente se hace oir. Esto rompe el tabicamiento entre el decisor y el receptor porque en el medio hay organización. Podría contar algunas experiencias notables de cómo mejora localizadamente la situación en términos de prevención y de mejor calidad de vida de los habitantes de determinados lugares cuando uno organiza la energía social. Un ejemplo es el de cuidadores domiciliarios que llevaba a que los ancianos trabajaran con ellos o dentro de las comunidades entre ancianos o de las organizaciones de la comunidad cuidando a los ancianos y esto produce una mejoría de la calidad de vida realmente notable. Al tema de la dicotomía privado público pongámosle el tema social porque esto tiene mucha miga para mejorar la eficiencia en la asignación de recursos.